为规范医疗保险定点医药机构的服务行为，促进定点医药机构为参保患者提供良好服务，鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争，根据《关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（赣人社发[]40号）、《省医保局关于〈宜春市医疗保障局关于报送宜春市年基本医疗保险定点医药机构评估表的请示〉的批复》及《关于完善基本医疗保险定点医药机构评估工作的通知》有关精神，现对申请宜春市医保定点医药机构有关事项予以公告如下：
凡是正式运营3个月后的社会办医药机构、公立医药机构，只要符合条件，均可向当地医疗保障局提出医保定点申请。
一、申请时间：
年4月30日至年5月15日17:00时止。
二、申请条件
（一）申请定点医疗机构应具备的条件：
1、符合区域医疗机构设置规划；
2、依法取得卫健委核发的执业许可证，或经军队主管部门批准并经卫健委备案有资格开展对外服务；具有相关专业诊疗技术准入许可证，经登记机关检验合格；医疗机构的从业人员均具备相应的执业资格；
3、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
4、严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策；
5、严格执行《社会保险法》和基本医疗保险有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医疗保险工作的部门和人员，其他医疗机构应有专职管理医疗保险工作的人员；
6、配备符合基本医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，并能按城镇职工和城乡居民基本医疗保险政策要求与医保信息系统进行对接。门诊和住院费用能通过医保接口进行结算，并能按规定格式打印医疗收费票据。
（二）、申请定点药店应具备的条件：
1、持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证书》和《营业执照》；
2、遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国价格法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；
3、具有整洁的营业场所，营业面积在50平方米以上，设置医疗保险专门服务区域，具备及时供应基本医疗保险用药的能力；
4、能保证营业时间内至少有一名执业药师在岗，营业人员需经药品监督管理部门培训合格；
5、严格执行《社会保险法》和基本医疗保险有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备符合基本医疗保险规定的相应的管理人员和设备；
6、经营药品品种（不含中药饮片）不少于种，其中医保药品不少于药品总量的80%；
7、药店内原则上不得摆放和兼营日用品、食品、化妆品等非医药类商品；
8、配备符合基本医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，并能按城镇职工和城乡居民基本医疗保险政策要求与医保信息系统进行对接。购药费用的结算，能按要求打印结算票据，票据均能注明药名、数量、单价。
三、申请需提供的材料：
（一）申请定点医疗机构需要提供的材料
医疗机构对照准入基本条件，并结合《宜春市基本医疗保险定点医疗机构综合评估表》（见附件3）进行自评，如符合基本条件且自评得分85分以上（含85分，其中门诊医疗机构得分80分以上），如实准备并提交以下材料：
1.宜春市基本医疗保险定点医疗机构申请表(见附件1)；
2.《医疗机构执业许可证》的正本复印件、副本，《营业执照》或《民办非企业单位登记证》的原件及复印件；军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证；
3.医疗机构设置批复文件、等级评审文件；
4.大型医疗设备清单；
5.上一年度业务收支情况和门诊服务量（包括门诊人次、次均门诊费用等）、住院服务量（包括住院人数、平均住院日、次均住院费用等），以及可承担医疗保险服务的能力证明材料；
6.职工花名册（序号、姓名、身份证号码、岗位、职称、是否签订劳动合同），职工参加社会保险证明材料，劳动合同；
7.医疗机构内部平面图、地理位置示意图；
8.法定代表人身份证原件及复印件；
9.对照《宜春市基本医疗保险定点医疗机构综合评估表》（完成自评得分和自评说明），并对照《综合评估表》一一对应提供佐证材料；
10.经法定代表人签字并加盖公章的材料真实性承诺书（见附件5）。
（二）、申请定点零售药店需提供的材料：
零售药店对照准入基本条件，并结合《宜春市基本医疗保险定点零售药店综合评估表》（见附件4）进行自评，如符合基本条件且自评得分85分以上（含85分），如实准备并提交以下材料：
1.宜春市基本医疗保险定点零售药店申请表(见附件2)；
2.《药品经营许可证》的正本复印件、副本，《营业执照》和《药品经营质量管理规范认证书》的原件及复印件；
3.药师以上药学技术人员的职称证明材料；
4.药品经营品种清单、收费标准及上一年度业务收支情况；
5.职工花名册（序号、姓名、身份证号码、岗位、职称、是否签订劳动合同），职工参加社会保险证明材料，劳动合同；
6.药店内部平面图、地理位置示意图；
7.法定代表人身份证原件及复印件；
8.《宜春市基本医疗保险定点零售药店综合评估表》（完成自评得分和自评说明），并对照《综合评估表》一一对应提供佐证材料；
9.经法定代表人签字并加盖公章的材料真实性承诺书（见附件5）。
本公告未尽事宜，由宜春市医疗保障局负责解释，咨询电话；-3219101-，万载县医药机构提交申请及评估材料受理地点：万载县医疗保障局医药服务股（万载县人社大楼四楼室）。医药机构提交申请及评估材料受理时间：年4月30日至年5月15日17:00时止。望符合条件的医药机构自愿按规定及时申请并提交相关材料，逾期本次不予受理。
四、申请流程：
符合申请条件的单位如实向当地医疗保障局提供申请材料，按照上述要求及顺序装订成册2份，外页用虎皮纹纸包装（药店的用蓝色的，机构的用红色的），1份提交医疗保障局，1份自留备查。各地医疗保障局收到申请材料后进行材料初审，证件原件由申请人带回。宜春市医疗保障局根据申请情况组织专家评估组，并具体组织相关评估工作。
附件1：宜春市基本医疗保险定点医疗机构申请表
附件2：宜春市基本医疗保险定点零售药店申请表
附件3：宜春市基本医疗保险定点医疗机构综合评估表
附件4：宜春市基本医疗保险定点零售药店综合评估表
附件5：承诺书
附件1
宜春市基本医疗保险定点医疗机构
申请表
医疗机构名称（盖章）：
申 请 类 别：
联 系 人：
联 系 电 话：
申请日期：
医疗机构名称
医疗机构地址
所在县、区
乡镇、街道
所有制形式
机构类别
医院等级
主管部门
邮政编码
开始营业年月
法人代表
联系电话
医保负责人
联系电话
核定床位数
实际开放
床位数
建筑面积
医疗业务
用房面积
开户银行及帐号
诊疗科目范围
卫生技术人员
构成情况
总人数
高级
职称
中级
职称
初级
职称
医生
护士
医技
药师
其他
合计
上年度医疗收入情况
总收入万元，其中药品万元，医用材料万元，检查化验万元，手术、治疗万元，其他万元。
医疗机构
基本情况介绍
评估情况
公示情况
此表用A4纸正反面打印
附件2
宜春市基本医疗保险定点零售药店
申请表
药店名称（盖章）：
联 系 人：
联 系 电 话：
申请日期：
药店名称
药店地址
所在县、区
乡镇、街道
邮政编码
开始营业年月
法人代表
联系电话
药店负责人
联系电话
所有制形式
营业面积
开户银行及帐号
经营模式
全国连锁（），全省连锁（），全市连锁（），
单体经营（）
经营范围
本店员工情况
合计人，其中：执业药师人，药师人，
其他人员人。
经营药品品种
情况
药品总数，其中西药，中成药，中药饮片。
上年度
销售情况
销售总额万元，其中药品万元，医用器械材料万元，保健品万元，其他商品万元。
药店
基本情况介绍
评估情况
公示情况
此表用A4纸正反面打印
附件5
承 诺 书
ＸＸＸ医疗保障局：
我单位郑重承诺： （单位名称）申请年ＸＸＸ基本医疗保险定点医药机构评估准入所提交的所有申报材料真实、准确、可靠，我单位对其真实性负全部责任。
特此承诺。
单位公章：
法定代表人（签字）：
年 月 日
预览时标签不可点