按照中、省、市、县关于开展扫黑除恶专项斗争的部署和要求，为切实做好医疗保障领域扫黑除恶专项整治，整治医疗骗保行为，维护医保基金安全。重点检查“五项违规行为”：通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员，尤其是贫困人口住院的行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。
（一）医疗机构虚构服务
1.通过智能监控系统排查和大数据分析等方式，发现医疗机构在提供医疗服务和药品耗材时，明显违背医疗规范，与常理常规常情相悖，经现场或电话核实，相关医疗服务确未实施、相关药品耗材确未使用的；发现医疗服务项目数据频次和用药总量远远超出同类病人的，经核实或专家审定，确与实际需要不符的；
2.通过比对分析医疗机构相关信息记录等方式，发现医疗机构药品、耗材进销存系统记录与实际库存“账实不符”或与上传医保系统信息明显矛盾，未能提供有力证据自证清白的；发现同一时点住院记录人数超出医疗机构实际床位总数的；
3.通过现场检查等方式，发现医疗机构住院记录的病人不在床，医疗机构未能提供有力证据自证清白的；患者症状明显不符合入院指征，经核实确属低标入院的；
4.通过深入定点医疗机构及患者家庭进行走访，了解是否有黑恶势力干预及恶意骗保等情况。通过排査整治，使医疗机构、医护人员、参保患者增强医保基金使用的法律意识，医保环境愈加“风清气正”。
5.通过电话、走访等方式，与患者、患者家属或举报人沟通，经核实医疗机构确有虚构服务等违规违法行为的。
（二）零售药店串换项目
1.通过比对分析药店相关信息记录，发现药店进销存记录与实际库存“账实不符”或与上传医保系统信息明显矛盾，未能提供有力证据自证清白的；
2.现场检查中，发现药店摆放生活用品（包括结算台的奖品、促销物品等）的，书面通知1个月内全部撤柜，未在期限内整改到位的；
3.通过电话、走访等方式与购药的参保人员或举报人沟通，经核实，药店确有串换项目等违规违法行为的。
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